Rejestracja - Akademia malucha

Formularz zapisu dziecka do żłobka

Prosimy o wypełnienie poniższego formularza w celu wstępnej rejestracji dziecka do żłobka “Akademia Malucha”. Podaj podstawowe dane dziecka oraz dane kontaktowe opiekuna, abyśmy mogli się z Tobą skontaktować i przeprowadzić dalsze etapy rejestracji.

Dane dziecka

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Adres zamieszkania

Obywatelstwo

Narodowość

Język ojczysty

Rodzice / opiekunowie prawni

Mama / opiekunka prawna

Imię i nazwisko

Wiek

Miejsce zamieszkania

Miejsce pracy

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Tata / opiekun prawny

Imię i nazwisko

Wiek

Miejsce zamieszkania

Miejsce pracy

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Adaptacja dziecka do nowego środowiska

Czy dziecko uczęszczało do żłobka?

NieTak

Jeśli tak, do jakiego żłobka i kiedy? (opcjonalnie)

Jak przebiegała adaptacja dziecka do nowego miejsca?

W jaki sposób opiekunki powinny pomagać Państwa dziecku w przygotowaniu do nowej sytuacji?

Zdrowie

Czy dziecko urodziło się zdrowe?

NieTak

Czy dziecko często choruje?

NieTak

Jeśli tak, jak często? (opcjonalnie)

Stałe choroby dziecka (jakie?)

Przebyte przez dziecko choroby zakaźne:

Wady rozwojowe dziecka:

Czy dziecko przyjmuje na stałe leki?

NieTak

Jeśli tak, jakie? (opcjonalnie)

Organizacja pobytu w żłobku

Od kiedy dziecko będzie uczęszczało do żłobka?

W jakim wymiarze godzin dziecko będzie przebywało w żłobku? (tylko do godziny 16)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Polityką prywatności.